兹有___________________学校________年级______班________学生（身份证号：__________________________）家长不能陪同至接种点接种新型冠状病毒疫苗，特委托_________________________（被委托人身份证号：________________________，联系电话：__________）代为陪同，并授权签署《知情同意书》。
委托人姓名：_____________________
与受种者关系：___________________
委托人身份证号码：_______________
委托人联系电话：_________________
日期：___________________________
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